もしかして…
認知症 初期サイン
13項目チェックリスト
ご家族・ご自身の最近1ヶ月を振り返って、当てはまる項目に印をつけてください。
チェック日： 年 月 日
対象者：
A.記憶・思考（5項目）
- 同じことを何度も繰り返し聞く・話す
- 大切な約束や予定を忘れることが増えた
- 慣れたはずの計算や金銭管理でミスが目立つ
- 物の置き場所がわからなくなることが多い
- 季節や日付の感覚があいまいになった
B.行動・生活（4項目）
- いつもの道順がわからなくなる
- 家事・仕事の段取りがうまくいかない
- 服装や身だしなみに無頓着になった
- 家電やスマホの操作で戸惑うことが増えた
C.感情・性格（4項目）
- 怒りっぽくなった、または無気力になった
- 趣味・外出への関心が落ちた
- 家族や周囲を疑うことが増えた
- 本人が「物忘れがひどい」と訴える
チェックした項目の合計
／13
結果の目安
0〜2 項目
経過観察
1ヶ月後にもう一度確認しましょう
3〜5 項目
早めの相談
かかりつけ医・専門医への相談を検討してください
6 項目以上
受診推奨
できるだけ早く専門医を受診してください
最近気になったエピソード（自由記入）
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