いざという時に
緊急連絡先＆
かかりつけ情報シート
冷蔵庫や電話のそばに貼り、救急隊・ヘルパーにそのまま見せられます。
作成日： 年 月 日
更新日： 年 月 日
① 本人の基本情報
氏名（ふりがな）
生年月日・年齢
血液型
住所
健康保険証番号（保険者名）
介護保険被保険者番号
② 緊急連絡先（家族・キーパーソン）
第1キーパーソン（優先連絡先）
氏名
続柄
電話（携帯）
電話（自宅・勤務先）
第2家族・親族
氏名
続柄
電話（携帯）
電話（自宅・勤務先）
第3家族・親族
氏名
続柄
電話（携帯）
電話（自宅・勤務先）
③ かかりつけ医療機関
かかりつけ医（主治医）
病院名・診療科
主治医名
電話番号
診察曜日・時間
専門医（認知症など）
病院名・診療科
主治医名
電話番号
診察曜日・時間
その他の病院・診療科
病院名・診療科
主治医名
電話番号
診察曜日・時間
かかりつけ薬局
薬局名
電話番号
④ 介護サービス連絡先
担当ケアマネジャー
担当者名
電話番号
居宅介護支援事業所
担当者名
電話番号
訪問介護・訪問看護
担当者名
電話番号
デイサービス
担当者名
電話番号
ショートステイ
担当者名
電話番号
⑤ 持病・服薬・アレルギー・既往歴
持病・診断名
定期服薬（薬名・量・回数 — お薬手帳参照）
アレルギー・禁忌
その他の注意事項
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