1日の様子を1枚で
生活記録シート
（食事・水分・排泄）
食事・水分・排泄をまとめて記録。体調変化の早期発見や、医師・ケアマネへの共有に役立ちます。
氏名：
記録日： 年 月 日（ ） 担当：
① バイタル・体調
体温（℃）
体重（kg）
血圧（mmHg）
SpO2（%）/ 脈拍
全体的な体調・気分
② 食事記録
| 食事 | 時刻 | 主食の摂取量（○） | 副菜の摂取量（○） | メモ |
|---|---|---|---|---|
| 朝食 | 完食3/4半分少量拒否 | 完食3/4半分少量拒否 | ||
| 昼食 | 完食3/4半分少量拒否 | 完食3/4半分少量拒否 | ||
| 夕食 | 完食3/4半分少量拒否 | 完食3/4半分少量拒否 | ||
| 間食 | 完食3/4半分少量拒否 | 完食3/4半分少量拒否 |
③ 水分摂取記録
| 時刻 | 飲み物の種類 | 量（ml） | メモ |
|---|---|---|---|
| 1日合計 | 目標： ml | ||
④ 排泄記録
| 時刻 | 種別（○） | 量・性状 | 失禁 | メモ |
|---|---|---|---|---|
| 尿 便 | あり なし | |||
| 尿 便 | あり なし | |||
| 尿 便 | あり なし | |||
| 尿 便 | あり なし | |||
| 尿 便 | あり なし | |||
| 尿 便 | あり なし |
⑤ 睡眠・体調・気分メモ
昨夜の睡眠（時間・途中覚醒など）
日中の過ごし方・活動
特記事項（転倒・発熱・興奮など）
食事・排泄の変化について医師に相談できます。dementia-connect.com/upgrade