受診の前に
医師
相談メモシート
A4 1枚で要点を整理。受診時に医師にそのまま渡せます。
受診日： 年 月 日
医療機関：
① 患者さんの基本情報
氏名（ふりがな）
生年月日・年齢
持病・現在通院している病気
服用中の薬（お薬手帳と併せて確認）
② いちばん気になる症状（1つだけ）
始まった時期（おおよそ）
頻度
毎日
週数回
月数回
記入例：同じことを5分おきに繰り返し聞く
③ ②の具体的なエピソード（最近1週間）
1.
2.
3.
④ 介護者として困っていること（複数可）
夜の対応が辛い／睡眠が取れない
暴言・暴力がある
食事や薬を拒否する
同じやり取りで疲弊する
経済的な不安がある
介護を続ける自信が持てない
その他：
⑤ 医師に確認したいこと（最大5つ）
Q1.
Q2.
Q3.
Q4.
Q5.
⑥ 受診後メモ（医師の説明）
診断名
次回受診日
処方された薬