アルコール関連認知症とは？

アルコール関連認知症の病態は複数の機序が複合して生じます。第一に、エタノール自体の直接神経毒性として、神経細胞膜のリン脂質二重層の流動性を変化させ、NMDA型グルタミン酸受容体の慢性的なダウンレギュレーション（慢性的な脱感作→急性離脱時の過剰興奮）が生じます。第二に、ビタミンB1（チアミン）欠乏です。チアミンはピルビン酸脱水素酵素複合体の補酵素として解糖系と脳のグルコース代謝に不可欠ですが、大量飲酒者では腸管吸収低下・肝臓での蓄積障害・需要増大が重なり欠乏状態に陥ります。これにより乳頭体・海馬・視床が選択的に障害され、コルサコフ症候群（重篤な健忘・作話）の固定化をきたします。第三に、肝硬変に伴う肝性脳症（アンモニア蓄積による神経伝達障害）、低血糖・電解質異常、頭部外傷の反復も複合因子です。大脳白質・小脳・前頭葉が特に萎縮しやすく、画像上の変化と臨床症状が対応します。

診断はDSM-5の物質・薬物誘発性神経認知障害の基準および日本神経学会「認知症疾患診療ガイドライン2017」に基づいて行います。まず詳細な飲酒歴の聴取が不可欠で、AUDIT-C（3項目版）やCAGE質問票でスクリーニングします。飲酒量が純アルコール換算で男性40g/日以上、女性20g/日以上の長期継続が診断の目安です。認知機能評価にはMMSE・HDS-R・MoCA-Jを用います。血液検査では血清チアミン値（基準値66〜200 nmol/L）・γ-GTP・MCV（赤血球平均容積）・肝機能・電解質・血糖を必ず測定します。頭部MRIでは乳頭体・視床・大脳白質・小脳の萎縮・T2高信号を確認します。ウェルニッケ脳症（三徴：意識障害・眼球運動異常・歩行失調）の合併を必ず除外し、疑いがあれば直ちにチアミン静注を開始することが国際標準です。

断酒が最大かつ唯一の根本治療です。断酒補助薬としてアカンプロサート（レグテクト）1,998mg/日またはナルトレキソン（ナルトレキソン塩酸塩）25〜50mg/日が保険適用となっています。アルコール依存症が確立している場合は入院断酒プログラム（解毒・依存症治療）を優先します。ビタミンB1補充は急性期にチアミン静注（100〜500mg/日）、維持期は経口補充（チアミン塩酸塩100mg/日）を継続します。AA（アルコホーリクス・アノニマス）や断酒会などの自助グループへの参加が長期断酒維持に重要です。認知機能への非薬物療法として認知リハビリテーション・作業療法が回復を支援します。家族への心理教育（共依存への対処・Family AAへの紹介）も断酒成功率を高める重要な要素です。

断酒後6〜12ヶ月で認知機能（実行機能・注意力・処理速度）の一部が改善することが報告されています。ただし、ウェルニッケ・コルサコフ症候群が固定した場合（乳頭体・視床の不可逆的障害）は、記憶障害の改善が限定的となります。断酒を継続できるかどうかが最大の予後規定因子であり、断酒維持率は5年で30〜40%とされています。重症度・年齢・飲酒期間・チアミン欠乏の程度により予後は大きく異なります。