サルコイドーシス（神経）とは？

サルコイドーシスでは、活性化マクロファージがTNFα・IL-12を過剰産生し、CD4+ Th1型T細胞を主体とした免疫反応を持続させます。この結果、組織内に非乾酪性類上皮細胞性肉芽腫が形成されます。神経系への影響は複数の経路で生じます。①肉芽腫が脳・脊髄・髄膜・脳神経に直接浸潤して圧迫・破壊を引き起こします。②下垂体茎や視床下部に肉芽腫が形成されると尿崩症・下垂体前葉機能低下が生じます。③血管炎型では小血管の肉芽腫性浸潤が管腔狭窄を引き起こし、虚血性脳梗塞が生じます。④炎症性サイトカイン（TNFα・IL-6）が血液脳関門の透過性を亢進させ、神経機能を間接的に障害します。

神経サルコイドーシスの診断にはZajicek 1999の基準（possible・probable・definite）が参照されます。Definiteには組織学的に肉芽腫が確認され、他の原因が除外された場合が当てはまります。MRI（造影）では軟膜・脳室周囲・脊髄・下垂体茎の増強病変が特徴的です（periventricular・subpial病変）。脳脊髄液ではリンパ球優位の細胞増多・タンパク上昇・ACE値高値（正常<1.0 U/L）を認めます。血清ACEは感度50〜60%・特異度90%と感度が低いため陰性でも否定はできません。胸部CT・FDG-PETで全身病変（肺門・縦隔リンパ節腫大）を確認することが系統的サルコイドーシスの根拠として重要です。気管支肺胞洗浄（BAL）ではリンパ球増多・CD4/CD8比≧3.5が特徴的です。確定診断のためには肺・皮膚・リンパ節・脳の組織生検が必要です。

プレドニゾロン0.5〜1.0mg/kg/日（最大60mg）から開始し、12〜18ヶ月かけて緩徐にテーパリングします。再発を繰り返す難治例や長期ステロイドの副作用が問題となる場合には、節薬効果を期待してメトトレキサート（10〜20mg/週）またはアザチオプリン（2〜3mg/kg/日）を追加します。これらでも不十分な場合や重篤な神経病変（視力障害・横断性脊髄炎）ではインフリキシマブ（5mg/kg、0・2・6週後、以後8週ごと）が有効との報告があります。長期ステロイド使用に対する副作用対策として、骨粗鬆症予防（ビスホスホネート・ビタミンD・カルシウム）、感染予防、血糖管理が必須です。下垂体機能低下が生じている場合はホルモン補充療法（コルチゾール・甲状腺ホルモン・性ホルモン）を行います。

早期からのステロイド治療で顔面麻痺・頭痛などの急性症状は多くの場合改善します。しかし脊髄・脳幹の重篤な病変は回復が限定的なことがあります。認知機能障害は部分的な改善にとどまる例も多く、長期にわたる認知リハビリと生活上の工夫が必要です。再燃リスクがあるため、血清ACEとMRIによる半年ごとの追跡が推奨されます。