進行性多巣性白質脳症（PML）とは？

JCウイルスは健常人の腎臓・リンパ節に潜伏感染しており、通常は細胞性免疫によって抑制されています。ナタリズマブはVLA-4（α4インテグリン）を遮断し、リンパ球の血液脳関門通過を阻害することでMSの再発を防ぎますが、同時に中枢神経系への免疫監視を低下させます。この免疫監視の空白を利用してJCウイルスが脳へ侵入し、オリゴデンドロサイト（髄鞘産生細胞）に直接感染・溶解することで多巣性の脱髄・白質壊死が生じます。ナタリズマブ使用者でのPMLリスクは、JCウイルス抗体指数（AI）・治療期間（24ヶ月超で急増）・prior 免疫抑制薬使用の3因子で層別化されます（Kappos 2011 risk stratification）。AIが2.0を超え、使用期間が2年を超えた場合のPMLリスクは1〜2%に達します。

脳脊髄液のJCV-DNA PCR検査が診断の中心です（感度70〜90%、特異度ほぼ100%）。診断基準値は200 copies/mL以上とされますが、ナタリズマブ関連PMLでは低力価例も存在するため複数回検査が必要です。MRIではT2強調像で多巣性の白質高信号病変を認めますが、通常ガドリニウム増強効果はありません（IRIS 発症時は増強を認めることがある）。病変はMSの再発病変より大きく辺縁不明瞭で皮質下に及ぶことが多い点で鑑別されます。脳生検（ウイルス封入体の電子顕微鏡確認・PCR）で確定診断が可能ですが、侵襲性から行われることは少なくなっています。Kappos 2011のリスク層別化（JCV抗体指数・治療期間・prior IS使用の3因子）が治療継続の判断に用いられます。

最優先はナタリズマブの即時中止です。続いて血漿交換療法（PLEX）を5〜7回施行し、血中ナタリズマブを速やかに除去して免疫機能の回復を図ります。IRIS発症（中止後4〜8週が多い）に対してはメチルプレドニゾロン1g×3〜5日のパルス療法を施行します。抗JCウイルス薬としてメフロキン・マラビロクが試みられていますが、効果は限定的であり臨床試験段階です。MS治療薬の切り替えには、JCウイルス感染リスクのないフマル酸ジメチル・グラチラマー・インターフェロンβが選択されます。リハビリテーション（理学療法・作業療法・言語聴覚療法）が機能回復に重要です。禁忌：免疫回復前の過度な免疫抑制はPMLの拡大を招くため避けます。

ナタリズマブ関連PMLの死亡率は約20%で、生存者の約50%に中等度以上の後遺症（麻痺・失語・認知障害）が残ります。HIV関連PMLはART開始後の免疫回復で生存率が大幅に改善しています。PML診断時のJCV-DNA力価が高いほど、年齢が高いほど、また診断が遅れるほど予後は不良です。IRIS 発症は一時的に重篤化しますが、適切な管理で生存率の改善に寄与することが示されています。