脳膿瘍とは？

脳膿瘍の形成は段階的に進みます。①感染初期（1〜3日）：局所の脳炎（cerebritis）として始まり、好中球・リンパ球の浸潤と組織壊死が生じます。②早期膿瘍形成（4〜9日）：中心部の壊死・液状化が進み、膿腔が形成されます。③被膜形成（10日以降）：膿瘍周囲に線維性被膜が形成され、境界明瞭なリング状構造が完成します。④被膜成熟（2〜3週以降）：被膜の強化とともに、周囲の脳浮腫・頭蓋内圧上昇が症状を増悪させます。

感染経路は主に3つです。①口腔・副鼻腔・耳の感染巣からの直接波及（歯根膿瘍・副鼻腔炎・中耳炎）、②血行性播種（感染性心内膜炎・肺膿瘍・歯科処置後の菌血症）、③外傷・神経外科手術後（医原性・穿通性頭部外傷）。免疫低下状態（HIV 感染・臓器移植・長期ステロイド使用・血液悪性腫瘍）では、真菌（アスペルギルス・クリプトコッカス）や原虫（トキソプラズマ）による脳膿瘍にも注意が必要です。

造影MRI（拡散強調画像 DWI を含む）が最も感度・特異度が高く、第一選択です。DWI での膿瘍内部の高信号（膿の粘稠性を反映）は脳腫瘍との鑑別に有用で、脳腫瘍の壊死巣は DWI で低信号となることが多いです。T1 造影像での均一なリング状増強効果、T2/FLAIR での周囲浮腫が特徴的です。

脳腫瘍（転移性脳腫瘍・グリオブラストーマ）との鑑別が最重要であり、不確実な場合は脳生検または穿刺ドレナージで病理・培養を確認します。血液検査では炎症マーカー（WBC 上昇・CRP 上昇・PCT 上昇）を評価しますが、正常値でも脳膿瘍を除外できません。膿の培養検査で起因菌を同定し、薬剤感受性試験で抗菌薬を選択します。感染源（口腔・耳・鼻・心臓・肺）を全例で体系的に検索することが重要です（心エコー・胸部CT・歯科口腔外科評価）。

外科的ドレナージ（開頭膿瘍摘除術または CT ガイド下定位的穿刺ドレナージ）が治療の基本です。直径 2.5cm 以上の成熟膿瘍では外科的ドレナージが推奨されます。定位的穿刺ドレナージは低侵襲で深部病変や多発病変にも適応できます。

抗菌薬は起因菌が判明するまでは経験的治療として、セフトリアキソン（2g・1日2回静注）＋メトロニダゾール（500mg・1日3回静注）を組み合わせるのが標準的です（グラム陽性菌・嫌気性菌のカバー）。起因菌が判明次第、感受性に基づいてデエスカレーションします。静注抗菌薬の投与期間は通常4〜8週間で、その後経口薬に切り替えてさらに4〜8週間継続します。ステロイド（デキサメタゾン）は浮腫・頭蓋内圧亢進の軽減に用いますが、被膜形成を妨げる可能性があり慎重に使用します。てんかん発作には抗てんかん薬（レベチラセタム等）を投与します。

適切な治療を受けた場合の死亡率は現在5〜15%程度に低下していますが（重篤例・免疫低下者では高い）、後遺症が残ることが多いです。主な後遺症はてんかん（術後に20〜70%で生じ、長期抗てんかん薬管理が必要）、認知機能障害（注意・実行機能・記憶の低下）、運動麻痺・言語障害です。後遺症の程度は膿瘍の大きさ・部位・発見時の神経学的状態によって異なります。感染源の根本的な治療（口腔・耳・鼻・心臓）を行わないと再発リスクが残るため、原因精査が治療と並んで必須です。