肝性脳症とは？

腸内細菌はタンパク質（食事性・消化管出血による血液中のヘモグロビン）を代謝してアンモニア（NH₃/NH₄⁺）を産生します。正常な肝臓では門脈血中のアンモニアを尿素回路で尿素に変換・排泄しますが、肝硬変では門脈圧亢進による門脈—体循環シャント形成と肝細胞機能低下の両方によってアンモニアが全身循環に流入します。脳内でアンモニアは星細胞（アストロサイト）に取り込まれてグルタミン合成酵素によりグルタミンに変換されます。このグルタミン蓄積が浸透圧的に星細胞を膨張させ、脳浮腫の主因となります（グルタミン仮説）。また、アンモニアはGABA-A受容体の感受性亢進とグルタミン酸系の抑制を引き起こし、神経活動を全般的に抑制します。さらにインドール・フェノール・中鎖脂肪酸・ベンゾジアゼピン様物質など他の腸管由来毒素も神経機能障害に関与します。

日本消化器病学会肝性脳症ガイドラインおよびAASLD/EASL 2014年実践ガイドライン（Vilstrup ら）に準拠して診断します。血中アンモニア値の上昇（基準値：20〜80μmol/L）が診断の根拠となりますが、値と症状の重症度が必ずしも一致しない点に注意します（特に慢性肝性脳症）。神経学的評価（West Haven分類：Grade 0〜IV）で重症度を判定します。脳波では汎化性のデルタ波増加・三相波（triphasic waves）が特徴的で、Grade IIIでは顕著となります。頭部CTまたはMRIで脳出血・硬膜下血腫・肝性脊髄症などの構造的疾患を除外します。肝機能（ビリルビン・PT-INR・アルブミン）でChild-Pugh分類またはMELDスコアによる肝予備能評価を行います。潜在性肝性脳症の検出には数字接続テスト（NCT-A）や臨界フリッカー頻度（CFF）が有用です。

AASLD/EASL 2014年ガイドライン（Vilstrup ら）に基づく治療を行います。まず誘因（消化管出血・感染・便秘・タンパク過剰摂取・脱水・催眠薬・利尿薬過量）の同定と除去が最重要です。薬物療法の第一選択はラクツロース（非吸収性二糖類：1日2〜3回投与、軟便を1日2〜3回に保つよう用量調整）です。リファキシミン（腸管非吸収性抗菌薬：800mg/日）はBass NMらのランダム化試験（N Engl J Med 2010年）で再発予防効果が示されており、ラクツロースとの併用または単独使用が推奨されます。分岐鎖アミノ酸（BCAA）製剤は栄養状態の改善と肝性脳症の改善効果があり、低栄養合併例に有用です。急性肝不全では血液透析・血漿交換などの人工肝補助療法が行われます。根本的な治療は肝移植であり、適切な適応患者には早期から移植医療機関への紹介を検討します。

急性期の肝性脳症は誘因除去と薬物療法で多くの場合に回復しますが、肝硬変の進行とともに再発を繰り返します（1年再発率：40〜50%）。繰り返す顕在性肝性脳症は長期的な認知機能障害（持続的神経認知障害）を残すことがあり、QOLを著しく低下させます。肝性脳症既往患者の5年生存率は25%程度と予後不良で、根本治療としての肝移植が最善です。ラクツロース・リファキシミンの継続服用と便通管理が再発頻度を大幅に低下させます。