尿毒症（腎不全）とは？

腎臓の糸球体濾過機能が高度に低下すると、正常であれば尿中に排泄される多様な尿毒素が体内に蓄積します。尿毒素は分子量によって小分子毒素（尿素・クレアチニン・グアニジン化合物・尿酸）、中分子毒素（β₂ミクログロブリン・副甲状腺ホルモン・FGF-23）、タンパク結合型毒素（インドキシル硫酸・p-クレシル硫酸）に分類されます。特にグアニジノコハク酸・メチルグアニジンはグルタミン酸受容体（NMDA型）を過剰活性化させて興奮性毒性を引き起こし、GABA-A受容体を抑制して抑制系の障害も生じさせます（Brouns & De Deyn, 2004年）。タンパク結合型毒素は血液脳関門を通過・障害し、神経炎症と酸化ストレスを惹起します。合併する代謝性アシドーシスや電解質異常（低Na・高K）、腎性貧血による脳虚血も神経機能障害を増悪させます。

Burn & Bates（1998年）が整理した診断的アプローチおよび日本透析医学会ガイドラインに準拠して診断します。血液検査でBUN・血清クレアチニン・eGFRを評価し、高度の腎機能低下（eGFR＜15mL/分）を確認します。電解質（Na・K・Cl・HCO₃⁻）・動脈血ガス分析で代謝性アシドーシスを確認します。頭部CTまたはMRIで脳血管障害・硬膜下血腫・脳腫瘍などの構造的疾患を除外します。脳波では全般的な徐波化が確認され、重篤例では三相波や鋭波も出現します。低ナトリウム血症・薬剤性（特に腎排泄性薬物の蓄積）・透析認知症（アルミニウム蓄積）との鑑別が必要です。神経学的評価としてMoCA（モントリオール認知評価）などの認知機能検査を透析前後に実施すると改善の客観的評価が可能です。

血液透析または腹膜透析による血液浄化が最も有効な治療です（日本透析医学会ガイドライン）。緊急透析適応（重篤な高カリウム血症・難治性代謝性アシドーシス・肺水腫・尿毒症症状）では速やかに施行します。透析開始初期は「透析不均衡症候群」（急激な溶質除去による脳内浸透圧変化）の予防のために、透析時間を短く・血流量を少なく開始することが推奨されます。電解質補正（高カリウム血症の食事管理・重炭酸ナトリウム補充）・腎性貧血治療（赤血球造血刺激因子製剤：ESA・鉄補充）・高血圧管理が補助療法として重要です。慢性腎臓病の早期段階からの食事療法（タンパク質制限：0.6〜0.8g/kg/日・塩分制限：6g/日以内）が腎機能保護と尿毒症症状の予防に有効です。

適切な透析導入により尿毒症性脳症の認知機能は多くの例で改善しますが、重篤な状態が長期間続いた後では完全回復が困難な場合もあります。透析開始後も長期的な透析関連認知機能低下（脳血管障害・透析認知症・睡眠障害）のリスクが存在します。慢性腎不全患者の脳血管病変合併率は一般人口より高く、認知症リスクも増大します。透析認知症（アルミニウム蓄積）との鑑別が引き続き重要です。透析の継続・血圧管理・貧血治療・リン管理が長期的な脳機能保護に寄与します。