低血糖症とは？

脳はエネルギー源として血液中のブドウ糖にほぼ完全に依存しており、グリコーゲンをほとんど貯蔵しません（脳内グリコーゲンは数分分のエネルギーしかない）。血糖値が 60〜70 mg/dL を下回ると視床下部が危機を感知し、カテコールアミン・グルカゴン・成長ホルモン・コルチゾールの対抗調節ホルモンを動員します。しかし高齢者や反復低血糖患者ではこの対抗調節機構が鈍化し（低血糖誘発性自律神経機能不全）、無自覚性低血糖が生じます。血糖値が 50 mg/dL を下回ると神経細胞のATP産生が急減し、Na-K ATPaseの機能低下による細胞内Na蓄積・脱分極が起きます。特に海馬CA1領域・大脳皮質の錐体細胞は低血糖による興奮毒性（グルタミン酸過剰放出）に脆弱で、重篤または反復する低血糖によって不可逆的な神経細胞死が生じます。Yaffe ら（2013年）は反復低血糖エピソードと認知症発症リスクの用量依存的な正相関を報告しています。

急性低血糖の確定には血糖値測定（<70 mg/dL でWhipple三徴：①低血糖症状、②低血糖値、③ブドウ糖摂取による症状消失）を用います。重篤低血糖は<54 mg/dL（米国糖尿病学会定義）、臨床的に危険な低血糖は<40〜50 mg/dL とされます。無自覚性低血糖の検出には持続血糖測定（CGM: Continuous Glucose Monitoring）が有用で、夜間を含む全時間帯の血糖変動を記録します。HbA1c が6.5%以下と厳しく管理されている高齢糖尿病患者では過剰治療による低血糖リスクを疑います。日本糖尿病学会「高齢者糖尿病の血糖コントロール目標（2016年）」では、認知機能低下・ADL障害のある高齢者でのHbA1c目標を 8.0%未満（一部は8.5%未満）に緩めることを推奨しています。認知機能評価にはMMSE・MoCA・CDR（臨床的認知症尺度）を用い、低血糖エピソードの頻度・重篤度との関連を記録します。

急性期対応は意識がある場合のブドウ糖15〜20g経口摂取（ブドウ糖タブレット・ジュースなど）、15分後に再測定して改善なければ再投与します。意識障害がある場合は50%ブドウ糖液20〜40mLの静脈内投与または1mgグルカゴンの筋肉内・皮下注射・点鼻投与を行います。再発予防の核心は血糖降下薬の適正化で、スルホニルウレア系（SU系）・インスリンから低血糖リスクの低い薬剤（DPP-4阻害薬・GLP-1受容体作動薬・SGLT-2阻害薬）への切り替えを積極的に検討します。日本糖尿病学会・日本老年医学会の合同ガイドラインでは、高齢者・認知機能低下患者のHbA1c目標は個別化が原則で、認知機能や日常生活自立度に応じて 7.5〜8.5%未満の設定が推奨されています。患者・家族への低血糖対処教育（ブドウ糖の常備・緊急連絡先の整備・CGMの活用）が不可欠です。

低血糖の繰り返しを防ぐことで認知機能のさらなる悪化を止めることができます。Whitmer ら（2009年）の前向き研究では、重篤な低血糖エピソードを1回経験するごとに認知症リスクが段階的に上昇し、3回以上では2.4倍に達することが示されています。低血糖を止めた後の認知機能回復は、損傷の程度・期間・年齢によって異なりますが、早期に対処できた場合は軽度〜中等度の改善が期待されます。重篤な低血糖による海馬・大脳皮質の不可逆的な神経細胞死が進行していた場合は、完全な回復は困難なことが多いです。血糖管理の適正化・HbA1c目標の個別化・CGMによる管理により、転倒・骨折・心血管イベントも含めた予後の改善が期待されます。