ウィルソン病とは？

ATP7B遺伝子（染色体13q14.3）が産生するATP7B蛋白は肝細胞のトランスゴルジ膜に存在し、①銅をセルロプラスミンに組み込む（セルロプラスミン分泌）と②余剰な銅を胆汁に分泌・排泄する機能を担います。ATP7B変異によりこれらの機能が失われると、銅が肝細胞内に蓄積します。蓄積した銅は酸化ストレス（フェントン反応によるOHラジカル産生）を引き起こして肝細胞を障害し、やがて血液中に遊離銅が放出されて全身臓器に沈着します。脳では特に基底核（被殻・淡蒼球）・視床・中脳に高濃度で沈着し、神経細胞の障害と脱髄を引き起こします。角膜ではデスメ膜への銅沈着がカイザー・フライシャー輪として可視化されます。血清セルロプラスミン低値は「銅を組み込めない」ことを反映し、診断の重要な手がかりとなります（Bandmann ら, Lancet Neurol 2015年）。

EASL（欧州肝臓学会）2012年臨床ガイドラインおよび日本神経学会ウィルソン病診療ガイドライン2015に基づき、Leipzig scoreシステムで診断します。①カイザー・フライシャー輪（細隙灯検査で確認）、②血清セルロプラスミン低値（＜20mg/dL）、③24時間尿中銅排泄増加（＞100μg/日、症状あり例では＞200μg/日）、④肝生検での銅定量（＞250μg/g乾燥重量）、⑤ATP7B遺伝子変異の同定（両アレル変異で確定診断）の組み合わせで診断します。特に「10〜40代の神経症状・精神症状・肝機能異常の若年者」は必ずウィルソン病を鑑別に加えます。頭部MRIでの基底核・視床のT2/FLAIR高信号は神経型の特徴的所見です。精神症状が前面に出て精神科で診断される場合もあり、「若年者の精神症状に対してはウィルソン病の採血」という意識が医療者に求められます。

EASL 2012年ガイドラインに基づき治療を行います。銅キレート療法（銅を尿中に排泄促進）と亜鉛製剤（銅の腸管吸収阻害）が二本柱の治療です。症状を有する患者の初期治療にはD-ペニシラミン（250〜1,000mg/日を分割投与）またはトリエンチン（900〜2,400mg/日）が選択されます。D-ペニシラミンは副作用（骨髄抑制・蛋白尿・ループス様症状）のモニタリングが必要です。神経型の一部でD-ペニシラミン開始初期に神経症状が一時的に増悪することがあり、注意を要します。症状安定後の維持療法には亜鉛製剤（酢酸亜鉛150mg/日分3）への切り替えも考慮します。食事では銅含有量の多い食品（レバー・カキなど貝類・ナッツ・チョコレート・キノコ類）の摂取を制限します。肝不全が進行した場合（Wilson crisis・肝硬変代償不全）は肝移植が根治療法です。治療は生涯継続が原則であり、自己中断による急性肝不全・神経症状の急速悪化に注意します。

早期発見・早期治療（発症から治療開始までの期間が短いほど）で神経症状・肝症状の大幅な改善が期待できます。治療開始後1〜2年で症状が著明に改善し、社会復帰できる患者が多数います。ただし進行した神経症状（重篤な認知機能障害・ジストニア）や肝硬変は完全回復が困難な場合もあります。治療の自己中断は急激な悪化（急性肝不全・神経症状の急速進行）を招くため、生涯の治療継続を患者と家族に繰り返し伝えることが重要です。同胞（兄弟姉妹）の25%が同じ変異を持つため、家族への遺伝子スクリーニングと早期発見が次の感染者（家族内）の予後を改善します。