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介護の引き継ぎメモ——ヘルパー・施設スタッフへの申し送りシート

本人の生活歴・好きなこと・落ち着くきっかけなどを1枚にまとめておくと、初めて会うスタッフにも本人らしいケアが伝わりやすくなります。認知症ケアでは「その人らしさ」を尊重する視点(パーソン・センタード・ケア)が重視されており、このシートはその実践のための簡易ツールです。医学的な評価シートではなく、情報共有のためのテンプレートです。

公開 2026年9月3日

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本人を知ってもらう

介護の
引き継ぎメモ

ヘルパー・施設スタッフへ。本人の人となりを1枚で伝え、毎回の口頭説明を減らせます。

記入日:    年  月  日

記入者(続柄):     

① 本人について

氏名(ふりがな)

呼ばれたい名前・呼び方

職歴・生活歴(どんな仕事・生活をしてきた方か)

大切にしてきたこと・誇りに思っていること

② 好きなこと・もの(安心のヒント)

好きな食べ物・飲み物

苦手な食べ物・食べられないもの

好きな話題・趣味

好きな音楽・テレビ・読み物

日課・習慣(続けてきたこと)

③ 苦手・避けたいこと

不快に感じること・怒りやすいきっかけ

混乱・不穏になりやすい状況

④ 落ち着くきっかけ・対応のコツ

不安や混乱が収まりやすい声かけ・対応

気持ちが明るくなるもの・こと

⑤ コミュニケーションの工夫

聴力・補聴器の有無

視力・メガネの有無

言葉で伝わりにくい場合の工夫

声かけで効果的なフレーズ

⑥ 1日の過ごし方(おおよそのリズム)

起床・朝の支度
朝食
午前の活動・昼食
午後の活動・夕食
入浴・就寝

⑦ 配慮してほしい医療・身体面

定期服薬(薬名・時間・管理者)

転倒リスク・歩行補助の有無

褥瘡・皮膚トラブルの有無

その他の注意事項

ケアの方針について医師に相談できます。dementia-connect.com/upgrade

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よくある質問

誰が記入すればいいですか?

主に同居しているご家族が記入します。1人ですべて埋めようとせず、複数のご家族で分担して書くと、より詳しい内容になります。

どんなタイミングで使えばいいですか?

訪問介護・デイサービスの利用開始時、入院時、施設入所時、ケアマネジャーが変わったときなど、本人を初めて担当するスタッフに情報を伝える場面で活用できます。内容が変わったら書き直してください。

入力した内容はサーバーに送信されますか?

いいえ。このページは印刷して手書きで記入する形式のため、画面上に入力した内容がサーバーに送信・保存されることはありません。

会員登録すると何が違いますか?

内容は同じです。無料会員登録すると、他の介護関連テンプレート(BPSD観察記録シート・お薬手帳メモなど)とあわせてマイページからいつでも開けるようになります。

ケアの方針で迷ったら、医師に相談できます

対応の工夫だけでは難しいと感じたときは、認知症診療を専門とする医師にオンラインで相談できます。

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